CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN (BRGE)

“Arsura retrosternala” (în spatele sternului) accentuata dupa mese, persistenta, zilnica, mai frecventa noaptea, si regurgitarile acide, caracterizeaza boala de reflux gastro-esofagian (BRGE).

Ce este BRGE?

In aceasta boala, apare fenomenul de refulare a continutului gastric acid, din stomac în esofag. Arsura este descrisa ca o senzatie neplacuta, situata în “capul pieptului” si în spatele sternului. Are cea mai mare intensitate dupa mese, noaptea te poate trezi din somn si este mai accentuata dupa ingestia de condimente, dulciuri,cafea, bauturi alcoolice si carbogazoase. Alte simptome semnalate sunt regurgitarile acide, eructatiile (rîgâieli), voma, dificultatea la înghitire, tusea seaca.

Care este cauza BRGE?

Când mâncam, alimentele ajung în stomac printr-un tub numit esofag. La capatul de jos al esofagului, la limita cu stomacul, este un mic inel muscular numit sfincter esofagian inferior (SEI). Acesta actioneaza ca o valva cu un singur sens, permitând alimentelor sa treaca în stomac. In mod normal, SEI se închide imediat dupa ce înghitim, pentru a nu permite sucurilor digestive acide din stomac, sa treaca în esofag si sa-l irite (arsura chimica). BRGE apare când SEI este ineficient, ramânând deschis, ceea ce permite acidului gastric prezent în cantitate mare dupa mese, sa treaca în esofag, uneori însotit de alimente, provocând arsuri si în final afectând esofagul cu aparitia unor leziuni inflamatorii (de grade si gravitate progresive ) ce caracterizeaza esofagita de reflux.SEI face parte dintr-un complex anatomo-functional complex, bariera antireflux. Uneori sucul gastic acid reflueaza pâna în cavitatea bucala în pozitia culcat, pacientul fiind obligat sa doarma cu capul ridicat. Exista si boala de reflux noneroziva, pacientul are aceleasi acuze ca mai sus, dar nu are esofagita.

Ce favorizeaza BRGE?

Unele persoane au din nastere un SEI insuficient, boala aparând în copilarie sau la tinerete. La altii, mâncarurile grase si condimentate, unele medicamente, obezitatea, hainele strâmte, fumatul, consumul de bauturi alcoolice, eforturile fizice mari sau modificarile de pozitie ale corpului (culcat imediat dupa masa), pot determina SEI sa se relaxeze si astfel apare refluxul sau trecerea accidentaa a acidului gastric în esofag.

Hernie hiatala (HH) este prezenta la peste 80 % dintre pacientii care sufera de BRGE si este o anomalie anatomica: partea superioara a stomacului este deplasata în torace, ceea ce determina si alterarea SEI.

Cum se trateaza BRGE?

BRGE se trateaza în trei etape progresive

Schimbarea stilului de viata. De multe ori, modificarea dietei si a stilului de viata pot reduce frecventa si severitatea simptomelor, sau chiar disparitia acestora:
4-5 mese/zi în cantitati moderate;
evitarea alimentelor acide, a condimentelor,a alimentelor iritative: citricele, rosiile, ceapa, usturoiu , ardeiul iute, piper;
alimente care favorizeaza refluxul: grasimi, dulciuri rafinate, ciocolata, menta, cafeaua, ceaiul, bauturile carbogazoase, alcoolice.
întreruperea fumatului;
slabirea în greutate la cei cu IMC > 27 (IMC = indice de masa corporala);
abandonarea sau reducerea consumului de alcool, (vinul!!!);
ultima masa cu min.3 ore înainte de culcare;
nu se va culca dupa masa;
un va purta haine strâmte, condimentelora dulciurilor,sosurilor, a cafelei, a grasimilor, a bauturilor carbogazoase, a alcoolului, a fumatului, masa de seara la orele 18-19, evitarea culcatului dupa mese, scaderea în greutate.
Terapia medicamentoasa. Daca simptomele persista dupa schimbarile de mai sus, se impune terapia medicamentoasa.Cele mai eficiente sunt medicamentele care reduc aciditatea sucului gastric (ex. omeprazolul, comercializat ca “Omez ®”, “Omeran ®”, “Losec ®”, etc.). Terapia cu aceste medicamente determina disparitia simptomelor în peste 90% din cazuri. Terapia medicamentoasa neutralizeaza aciditatea sucului gastric, iar arsura postprandiala dispare. Nu împiedica însa refluxul si alterarea în timp a motilitatii esofagiene si nici modificarile de la nivelul mucoasei care pot culmina cu esofagul Barett, cu risc de evolutie spre adenocarcinom esofagian.

Din pacate, la peste doua treimi dintre pacienti, simptomele reapar dupa întreruperea tratamentului medicamentos.

Operatia este deocamdata ultima veriga terapeutica dar si cea mai eficienta, cu rezultate la distanta de ani foarte bune si bune în peste 80-90% din cazuri. Esecurile se datoreaza fie unei tehnici operatorii deficitare, fie unei operatii efectuate prea târziu, când esofagul este deja modificat structural.

Operatiile antireflux se practica în BRGE si HH cu rezultate bune de peste 50 de ani prin chirurgia clasica, deschisa, cea mai cunoscuta fiind operatia Nissen (din 1955).
In 1991, B. Dallemagne, chirurg belgian, a adaptat op. Nissen clasica la chirurgia laparoscopica (tehnica miniminvaziva), care evita necesitatea unei incizii (taieturi) abdominale mari, ceea ce a determinat o crestere substantiala a pacientilor care au acceptat operatia.

In 1995 am efectuat un stagiu de 15 zile în Sectia de chirurgie a “Spitalului St. Joseph” Liège, sub îndrumarea lui B. Dallemagne.

Când e indicata operatia ?

Pacienti tineri (sub 50 de ani) la care:
dupa întreruperea a minimum doua serii de câte 30 zile de tratament medicamentos si schimbarea stilului de viata, simptomele reapar;
pacienti la care tratamentul un da rezultate (10-20%);
pacienti care un mai doresc tratament medicamentos;
este necesara cresterea dozelor pentru neutralizarea simptomelor ;
prezenta herniei hiatale ca modificare anatomica ce lasa deschis SEI.

Tratamentul medicamentos un e recomandat “ pe viata ”, având în vedere costurile si efectele negative posibile la distanta.

Simptome atipice prezente la pacienti cu BRGE confirmata:
rino-faringite repetate,
tuse seaca permanenta, astm, pneumonii repetate;
dureri precordiale (sindrom pseudoanginos).
Agravarea BRGE ( ex. endoscopic):
ulceratii superficiale, ulcer esofagian, stenoza, metaplazie Barrett (stare precanceroasa) la nivelul esofagului terminal.

Cum se realizeaza operatia laparoscopica antireflux ?

Operatia laparoscopica antireflux cea mai eficienta este fundoplicatura totala Nissen. Operatia implica strîmtarea orificiului prin care esofagul trece din torace în abdomen, calibrarea hiatusului esofagian, sectionarea vaselor gastrice scurte si crearea unei “valve” între esofag si stomac, prin infasurarea portiunii superioare a stomacului în jurul portiunii terminale a esofagului.

Se pot practica si fundoplicaturi partiale, valva de 180-270 grade, posterioara, operatia Toupet, sau mai rar anterioara, operatia Dor.
In operatia laparoscopica, abdomenul este destins prin insuflare de bioxid de carbon, ce realizeaza “spatiul de lucru”. Chirurgul efectueaza 5 mici incizii (de 0,7-1,2 cm) prin care introduce în abdomen tuburi metalice sau din plastic (trocare). Prin trocare se introduc laparoscopul si instrumentele chirurgicale.

Laparoscopul este un tub metalic ce contine un sistem de lentile pentru transmiterea imaginii respectiv fibre de sticla pentru transmiterea luminii. Este conectat la o mica camera video si la o sursa de lumina (bec de xenon), permitând chirurgului si echipei operatorii sa vada pe un ecran de televizor o imagine marita a organelor interne ale pacientului. Operatia dureaza de obicei 1,5 – 3ore.

Care sunt rezultatele dupa operatia laparoscopica antireflux?

Studiile au aratat ca la 80-90 % dintre pacienti, simptomele dispar dupa operatie, iar la ceilalti se obtine o ameliorare semnificativa.
Avantajele tehnicii laparoscopice:

durere post-operatorie redusa, mobilizare activa precoce;
spitalizare de scurta durata (2-3 zile);
reintegrare profesionala mai rapida (15-20 de zile);
rezultat cosmetic mai bun.

Care sunt riscurile operatiei laparoscopice antireflux?

Desi operatia este considerata sigura, unele complicatii pot apare, ca în cazul oricarei interventii chirurgicale.

Incidente în timpul operatiei:

reactii adverse la anestezia generala;
sângerari;
lezarea esofagului, splinei, stomacului, pleurei.

Complicatii care pot apare dupa operatie:

infectarea inciziilor;
foarte rar infectii peritoneale, desfacerea cusaturilor, ascensionarea valvei în torace;
pacientii cu afectiuni cardiace, pulmonare, vârsnici, obezi, au un risc mai mare de complicatii.

Ce se intâmpla daca operatia nu poate fi efectuata prin metoda laparoscopica?

La un numar mic de pacienti (1-3%), metoda laparoscopica nu este practicabila datorita imposibilitatii de a vizualiza sau de a manevra eficace organele. In aceste situatii, sau în cazul unor complicatii intraoperatorii, chirurgul converteste operatia laparoscopica la cea clasica, deschisa. Decizia de conversie la operatia deschisa este bazata pe siguranta pacientului.

Exista efecte secundare?

Efecte secundare de lunga durata apar foarte rar.Unii pacienti pot prezenta temporar dificultati la înghitire (disfagie), imediat dupa operatie. Aceasta problema se rezolva de regula în 1-3 luni de la interventie. Daca persista peste 3 luni, pacientii vor necesita o procedura simpla de dilatare endoscopica a esofagului sau, in extremis, reinterventie. Balonarea postprandiala,”gas-bloating” coroborata cu limitarea posibilitatii eliminarii gazelor din stomac si de a vomitaeste un alt incovenient.

Operatia endoscopica,pe cale transorala,endoluminala cu EsophyX2™.

Recent, s-a introdus în practica curenta si fundoplicatura endoscopica,sau endoluminala.

Operatia recreaza valva de la ninelul jonctiunii esogastrice cu un dispozitiv de unica folosinta, EsophyX2™ (EndoGastric Solution, Wender, WA, SUA). Acesta,cu pacientul în anestezie generala (adormit) se introduce prin gura în esofag si stomac, ghidat de un endoscop situat în interior. Prin aplicarea unor agrafe de plastic (polipropilen), realizeaza o valva de 3-5cm si 180-280° la nivelul marii curburi, la baza jonctiunii esogastrice, asemanatoare celei din fundolplicatura laparoscopica. Operatia e mai putin invaziva ca cea pe cale laparoscopica: dureaza 50-75min, externarea se face a doua zi, nu avem incizii, în caz de esec se poate relua sau se recurge la laparoscopie. Pretul dispozitivului este de aprox.3500Euro. Rezultate bune în aprox. 70-80% din cazuri, dar timpul este deocamdata scurt pentru concluzii finale.

Indicatii: BRGE medie,H.hiatala <2cm,recadere dupa tratamentul medicamentos.

Contraindicatii: BRGE severa, esofag Barrett, H.hiatala > 2cm, dismotilitate esofagiana , obezitate, operatie antireflux.

Cum stabilim indicatia operatorie?

Pentru a determina indicatia operatorie, sunt necesare urmatoarele explorari: endoscopia digestiva superioara (în anestezie locala + pe vena, prin gura se introduce un tub flexibil gros de 1cm. pâna în stomac, endoscopul, care vizualizeaza direct interiorul organelor) care evalueaza gradul esofagitei de reflux si volumul herniei hiatale când e prezenta, examen radiologic cu substanta de contrast pentru a evalua refluxul gastro-esofagian. Se mai pot efectua manometria si determinarea pH-lui esofagian, examinari de care deocamdata nu dispunem. Analizele uzuale, radioscopia pulmonara si EKG sunt obligatorii. Dupa ce chirurgul trece în revista împreuna cu dumneavoastra potentialele riscuri si beneficii ale operatiei, va trebui sa va exprimati acordul pentru operatie în scris.

In seara dinaintea operatiei beti lichide; dimineata nu beti si nu mâncati.

Daca luati medicamente zilnic, discutati aceasta cu medicul.

La ce sa va asteptati în ziua operatiei?

Veti fi sub anestezie generala – adormit – în timpul operatiei.

Dupa operatie veti fi trimis în salonul de postoperator pâna veti fi complet treaz.
La 6-8 ore de la operatie va puteti ridica la marginea patului si daca nu aveti greturi sau varsaturi, puteti bea ceai neîndulcit si/sau apa plata.
Progresiv va puteti da jos din pat si cu însotitor puteti merge la toaleta.
Daca aveti dureri mari cereti sa vi se faca calmante.

Dupa operatie: durerea va scadea progresiv în intensitate;unii pacienti vor acuza dureri în umarul drept. Pacientul se poate plimba, în absenta unor dureri de intensitate majora si a ametelilor

Medicatie anti-reflux (omeprazol si prokinetica) 14 zile.
Pacientul va bea min. 1,5 l. lichide clare din prima zi dupa operatie: apa plata, ceai îndulcit, compot,supa de zarzavat sarata strecurata.

In primele 14 zile:

va bea lichide,1,2-1,5 litri/zi si va mânca semisolide;
va avea 4-5 mese pe zi în cantitate mica;
va mânca încet si nu se va culca 1-1,5 ore;
se poate plimba;
poate conduce masina dupa ce nu mai are dureri(4-7 zile);
nu va putea face sporturi care cresc excesiv presiunea intra-abdominala 4 saptamâni;
activitatea sexuala se poate relua la 7 zile.

Alimente permise: supe strecurate(nu de rosii)sarate cu crutoane,puding, lapte, iaurt,brânza amestecata cu iaurt sau smântâna,gelatine,zarzavat bine fiert,carne fiarta de pui.
Alimente nerecomandate 14zile: peste,fructe conservate,banane,pepene,oua tari, vegetale gatite,cartofi piure,paste,orez,cereale. Aceste alimente pot fi consumate dupa 14 zile.
Alimente nerecomandate 6 saptamâni: